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    2020-06-30

    第10節 高血壓腦出血的定義、臨床表現、治療及病例分析

    一、高血壓腦出血的定義及流行病學資料高血壓腦出血又稱腦溢血,是指由于原發、繼發或特殊性高血壓患者發生了原發于腦實質內的出血性疾病。高血壓腦出血(HICH)發病急,病情重,病死率高達40%~50%,病殘率占生存者的大約50%~85%左右,其致殘和死亡原因主要為急性血腫的顱內占位及出血本身對腦及血管損害引起的一系列病理變化。二、高血壓腦出血的臨床表現   高血壓腦出血大多在白天活動的情況下發生,在發病前數天或數小時可有頭痛、肢體麻木、精神改變、嗜睡等前驅癥狀。發病前的誘因多有體力或腦力的緊張活動,或情緒激動等。發病急驟,常以突然頭痛為首發癥狀,繼而嘔吐、癱瘓、意識喪失及血壓升高。三、高血壓腦病的內科和外科治療內科治療的五大原則:1、有效控制血壓在安全范圍:急性高血壓腦出血患者的血壓常明顯升高,有部分患者血壓可能會在數天后自動下降。大部分患者血壓會持續處于高血壓狀態,主要原因是在原有的高血壓基礎上,應激和顱內壓升高是腦出血急性期血壓升高的重要原因,特別要是高血壓可引起血腫繼續擴大、血腫周圍水腫,增加再出血的風險;2、將血糖控制在理想范圍:高血壓腦病的患者,由于應急狀態可能出現血糖異常增高,有研究顯示入院時血糖高的高血壓腦病患者的預后較差,死亡風險增加。但也有研究發現嚴格控制血糖會增加低血糖的發生率和減少腦供能增加患者死亡的風險。相對來說患者發生低血糖的危險性要比高血糖還要大。因此,臨床治療時切記過度降糖治療;3、積極降溫治療:大部分腦出血的患者,尤其是基底節和腦葉出血患者發熱的發生率高,特別是合并腦室出血的患者。發熱的腦出血患者預后差,積極采取局部亞低溫治療可明顯減輕患者局部腦水腫并有利于促進神經功能恢復,明顯改善預后;4、及時抗癲癇治療:腦出血后繼發癲癇常發生在急性期,發生率為5%~15%,應適當給予抗癲癇治療,有的患者在腦出血后2~3個月再度發生癲癇樣發作,應按癲癇常規藥物治療;5、腦水腫的處理:腦出血患者常有顱內高壓,主要是腦血腫的占位效應和腦水腫。臨床主要依據腦損傷指南中顱內高壓的處理原則執行,強調在降低顱內壓的同時要保持腦灌注壓在50-70mmHg之間。四、外科手術治療外科手術治療腦出血的手術方式、適應癥及手術時間窗,目前沒有統一標準,比較一致的觀點:1.患者清醒狀態,出血量中至大量的患者通常為皮質下、殼核出血>30ml;2.小腦血腫>10ml,血腫直徑>3cm,伴有腦干壓迫和腦積水的患者;3.中至大量腦葉出血,出血后保留一定程度的意識和神經功能,其后逐漸惡化,應積極手術治療,挽救生命;4.年輕患者;5.對于微侵襲血腫清除術僅有微小損傷,適應癥可適當放寬。五、手術時機:目前多傾向于中、小量出血手術時機6~24h為妥,出血量大應及時手術以挽救生命,醫生要根據患者的具體情況靈活掌握。六、手術方式目前大概有7種:1.大骨瓣開顱血腫清除術;2.小骨窗開顱血腫清除術;3.腦室穿刺鉆孔外引流術、血腫溶解術;4.微創血腫碎吸術或者軟通道穿刺引流術;5.CT導向或立體定向血腫置管引流術:定位準確并創傷小,在有條件的醫院不失為方便快捷,安全有效的微創治療方法;6.B超引導下血腫清除術,能比較準確穿刺部位并抽吸;7.神經內鏡輔助血腫清除術:在內鏡引導下應用與內鏡配套的激光技術,為清除血腫后的止血提供方便,能保留微骨窗開顱的優點,損傷小,易于控制深部出血和保護血腫壁,達到對側壁出血妥善止血的目的。七、病例分析(意識不清半小時,入院后7小時搶救無效死亡)患者,男,57歲,主因意識不清伴嘔吐半小時由120送至急診。既往高血壓病史30年,平時間斷服用降壓藥(具體不詳)。查體:昏迷狀態(Glasgow4),發育正常,肥胖,查體不能配合。雙側瞳孔等大、等圓直徑約2.0mm,光反射存在,左側鼻唇溝變淺,頸抵抗,血壓200/100mmHg,雙肺野可聞及散在干、濕性羅音、喘鳴及痰鳴。心率120次/分,律齊。腹部膨隆,肝脾觸及不滿意,脊柱四肢無畸形,四肢肌張力低,左側肢體癱瘓,肌力0級,右側肢體檢查不能配合。生理反射正常存在,巴彬斯基征:左側陽性,右側未引出。急診頭顱CT:右側基底節區高密度影。入院診斷:腦出血(右側基底節區)、高血壓病3級、肺部感染。緊急搶救措施:常規急診處理流程:止血、降顱壓等治療的同時,轉入重癥監護病房,先后行氣管插管,呼吸機輔助呼吸,抗炎等綜合對癥治療,及時行微創血腫碎吸術,病情沒有明顯好轉,術后4小時患者突然出現呼吸、心跳停止,對癥搶救70分鐘無效,宣布臨床死亡。死亡診斷:呼吸、循環衰竭,右側基底節區腦出血,腦出血破入腦室,急性腦水腫,高血壓病3級,肺部感染。點評:高血壓腦出血是急癥中的急癥,隨時有生命危險,個人體會:6-24小時第一關,24-72小時第二關,能到一周的只是少數,兩周的患者有可能度過危險期,但大多有后遺癥,嚴重影響患者的生活質量。因此,我真摯的希望我們所有的高血壓患者,一定重視監測自己的血壓并有效降壓在合理范圍,就能避免嚴重后果。 

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    2020-05-18

    第九節 高血壓腦病及病例分析

    第九節 高血壓腦病及病例分析(5)作者:蘇州明基醫院·哈特瑞姆心臟中心主任張麟一、高血壓腦病的定義高血壓腦病屬于高血壓急癥之一,其定義是指由于某些誘因,導致腦細小動脈發生持久而又嚴重的痙攣,腦血循環發生急性障礙,導致腦水腫及顱內壓增高的一組臨床綜合征。顧名思義高血壓腦病是由血壓升高而引起的腦部受到損害的一種疾病。二、高血壓腦病的發生機理高血壓腦病在原發性高血壓患者中發病率占1%左右,在繼發性高血壓(例如妊娠期高血壓疾病、腎小球腎炎性高血壓、腎動脈狹窄等)發生高血壓腦病的比率會更高。無論是原發還是繼發性高血壓患者,當血壓突然升高超過腦血流自動調節的閾值,即中心動脈壓大于140mmHg時,腦血流會出現高灌注,從而導致毛細血管壓力過高,滲透性增強,病人就會出現腦水腫和顱內壓增高,甚至會形成腦疝。三、高血壓腦病發作及治療的五大特點   1.發作前常先有血壓的突然升高,收縮壓和舒張壓都升高,但大部分病人以舒張壓升高更加明顯,出現頭痛、惡心、嘔吐、煩躁不安、興奮或精神萎靡、嗜睡等意識狀態的改變;   2.如果治療不及時,隨后患者發生劇烈的頭痛、嘔吐、心動過緩、視力模糊(以偏盲和黑朦多見)、視神經乳頭水腫、頸部強直、意識模糊甚至抽搐、昏迷等;   3.嚴重者,患者可出現暫時性的偏癱、半身感覺障礙、失語等。   4.高血壓腦病對合理治療的最大特征之一,就是對降壓治療具有非常迅速而良好的反應,如果給予患者積極的治療措施而降壓反應不佳,則高血壓腦病的診斷可能不成立;5.高血壓腦病的全部臨床癥狀群的出現,一般需要12-48小時。四、高血壓腦病有條件時應做的檢查1、眼底檢查簡單易行(這是每個臨床醫生都應掌握的最簡單的眼底檢查技術),可見不同程度的高血壓性眼底,視網膜動脈痙攣、甚至視網膜有出血、滲出物和視乳頭水腫;2、腦脊液檢查壓力常顯著增高,有少數紅細胞或蛋白質輕度升高;3、頭顱CT或MRI檢查腦組織水腫。五、高血壓腦病的八大防治措施1.首先要特別強調患者的預防意識,生活起居要規律,低鹽、低脂、低糖飲食;2.定期復查血糖、尿糖及糖化血紅蛋白,糖尿病是動脈粥樣硬化最重要的促進因素;3.高血壓腦病的發作過程有長有短,數分鐘至數小時,一般需經過12-48小時。當出現嚴重的彌漫性頭痛、煩躁不安、精神萎靡、嗜睡等應考慮高血壓腦病的可能;4.在等待120急救車的同時,在家的緊急處理主要是保持病人的安靜,消除恐怖心理。側臥位以免嘔吐物進入氣管而發生窒息,可舌下含服開博通或硝苯地平等;5.進入醫院患者通常會進入加強監護病房,持續監測血壓并盡快安全降壓。且需要在盡可能短的時間內緩解病情,有利于改善靶器官的進行性損害,降低心血管事件及死亡率;6.靜脈滴注降壓藥物,治療同先前高血壓急癥的降壓藥原則,爭取1小時內將收縮壓降低20%~25%,血壓下降幅度不可超過50%,舒張壓一般不低于110mmHg。舒張壓降至95~110mmHg后可以改為口服藥物??捎孟跗这c、烏拉地爾、尼卡地平、拉貝洛爾等;7.糾正腦水腫,應用呋塞米、甘露醇等降低顱內壓,苯巴比妥鈉等制止抽搐,有時還需要控制癲癇;8.癥狀控制后,有靶器官損傷的要及時治療,如有腎功能衰竭者可行透析治療,妊娠毒血癥者應引產等。整個治療過程特別要注意除外繼發性高血壓的可能。六、病例分析(5)外院會診病人:男,53歲,主因頭痛、惡心、嘔吐、昏迷半小時住院,既往有明確高血壓病史20年,未能很好的接受規范降壓治療。發病前兩小時飲酒后突感周身不適,劇烈頭痛并惡心,嘔吐3次均為胃內容物后不省人事。查體:淺昏迷狀,血壓190/120mmHg,心率100次/分,律不齊,心電圖提示偶發

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    2020-05-14

    第八節 老年高血壓定義、特點、治療要點及病例分析(4)

    第八節老年高血壓定義、特點、治療要點及病例分析(4)作者:蘇州明基醫院·哈特瑞姆心臟中心主任張麟一、老年高血壓定義老年人高血壓是指年齡在60歲以上,血壓持續升高超過高血壓診斷標準,或者非同日3次以上測的血壓都超過高血壓診斷標準,老年收縮壓≥140mmHg及/或舒張壓大于或者小于90mmHg稱為老年高血壓。高血壓患者隨年齡增加而進行性增加,年齡每增加10歲高血壓患病率約增加10%左右。35歲以上的高血壓患病率上升幅度加大,60歲以上老年高血壓患病率高達50%以上,老年單純收縮期高血壓占老年高血壓的70%左右。二、老年高血壓流行病學特點當前我國高血壓患病人數達2.5億,而老年高血壓的發病率占高血壓病人的60%-70%,也就是說兩個高血壓患者中必有一個是老年人,而單純收縮期高血壓又是老年高血壓的一種。流行病學研究顯示老年高血壓有如下特點:1.60%-70%的高血壓屬單純收縮期高血壓,也稱為老年收縮期高血壓;2.單純收縮期高血壓可使病死率、心腦血管疾病發病率增加2-4倍;3.多存在多種心腦血管危險因素,靶器官損害及相關心腦血管疾病,因此選擇降壓劑較復雜;4.血壓波動大,易發生體位性低血壓,尤其發生在降壓治療及情緒變化時;5.易發生心腦血管疾病及心臟功能不全;6.收縮壓升高危險性要大于舒張壓升高,并且多數患者收縮壓比舒張壓更難以控制,治療重點應放在控制收縮壓上;7.老年高血壓多數具有低腎素、低交感活性及高容量、高搏出量的特點,故利尿劑及鈣離子拮抗劑對老年高血壓治療較其它種類降壓藥物效果好。三、老年高血壓降壓治療中應注意的幾個問題?國內外研究表明,在血壓降低相同幅度情況下,對老年人降壓益處比年輕人及中年人益處要大得多,有效降壓可使腦卒中下降36%-42%,使主要心血管事件降低26%-32%,收縮壓每下降10mmHg,可使60-70歲老年人心腦血管事件下降1/3。因此,對老年高血壓患者積極控制血壓是十分必要的,但要注意以下問題:1.隨著年齡的增加,調節血壓的壓力感受器逐漸退化,敏感性降低,因此降壓不可太快,要循序漸進,降壓藥物劑量要逐漸遞增,尤其對體弱者及原有腦血管疾病者,否則易發生低血壓,尤其是體位性低血壓及腦供血不足發生;2.注意藥物的體位效應,盡量不用α受體阻滯劑來降壓,降壓過程中要注意保持患者足夠的入量,如患者入量不足時要注意選擇合適的藥物,利尿劑及血管擴張劑應小劑量應用;3.老年人存在多種臟器的損傷,要注意降壓藥的選擇,如有心功不全可首選利尿劑及血管緊張素轉換酶抑制劑;有腎功不全首選鈣拮抗劑,禁用血管緊張素轉換酶抑制劑;4.由于老年人動脈粥樣硬化,動脈的僵硬度增加,彈性減弱,使舒張壓減低,脈壓加大。因此,在降低收縮壓時,不宜將舒張壓降得過低,尤其是合并冠心病者,如舒張壓降得過低,可致心血管病死率升高;5.宜選擇一日一次的降壓藥,可持續24小時的長效降壓制劑,以利于平穩降壓,提高治療依從性,減少靶器官損害;6.在實際臨床中,我們發現老年高血壓的降壓常

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    2020-04-28

    第七節 高血壓危象的定義、分類及病例分析

     第七節 高血壓危象的定義、分類及病例分析(3)作者:蘇州明基醫院·哈特瑞姆心臟中心主任張麟一、高血壓危象的定義高血壓危象是指在原發性高血壓或者繼發性高血壓疾病發展過程中,在某些誘因的作用下,因周圍小動脈發生暫時性強烈收縮,導致血壓急劇升高,病情急劇惡化,并引起心、腦、腎等主要靶器官功能嚴重受損的并發癥。多發生在緩進型高血壓病的各期,也可見于急進型高血壓病。二、高血壓危象分兩大類根據靶器官是否有明顯損傷而分急癥和亞急癥。三、何為高血壓急癥及亞急癥?高血壓急癥:通常指的就是患者血壓短時間內明顯升高大于180/120mmHg,伴有即將發生或進行性靶器官損害,需立即住院行降壓治療,以阻止靶器官進一步損害。高血壓急癥主要包括高血壓腦病、缺血性腦卒中、出血性腦卒中、急性冠狀動脈綜合征、主動脈夾層、急性左心衰竭伴肺水腫、子癇等;高血壓亞急癥:則是指血壓雖有明顯增高,但不伴有進行性靶器官損害,一般不需住院治療,應立即行降壓治療,需24-48小時將血壓降至安全范圍。四、高血壓危象的流行病學:高血壓危象的發生率占內科急癥的將近1/3(27.5%),中樞神經系統并發癥最常見,包括腦梗死(24.5%)、高血壓腦病(16.3%)、腦出血或蛛網膜下腔出血(4.5%)。其次為心血管系統,包括急性心衰和肺水腫(36.8%)、急性冠脈綜合征(12%)、主動脈夾層(2%)、子癇(4.5%)。臨床上大約1%的高血壓患者可能發展到高血壓危象,18%的高血壓危象的發生是由于輕-中度高血壓沒有得到及時有效的治療,54%的高血壓危象患者不能遵醫囑服藥,高血壓危象患者如不能及時治療,一年病死率高達79%左右。其實,最好的也是最簡單的預防就是規范、合理、有效的服用降壓藥,保證血壓在正常范圍。通過今天的交流,希望患者能積極配合醫生規范用藥,遺憾的是相當一部分的患者并沒有意識到這點。五、高血壓危象治療新觀念及流程?1.高血壓危象一旦發生,要分秒必爭、全力搶救,其預后與搶救治療是否及時正確密切相關。特別強調保持呼吸道通暢,迅速適當地降壓,保護靶器官,避免或減輕心、腦、腎、眼底視網膜等靶器官由于血壓急驟升高而產生的嚴重并發癥。2.大部分高血壓危象患者應立即降壓,1小時內可使平均血壓降低20-25%,2-6小時將血壓降至160/110-100mmHg,24-48小時可將血壓降至正常范圍;3.對于缺血性腦卒中患者平均動脈壓大于130mmHg或收縮壓大于220mmHg時開始降壓,為了維持腦卒中急性期半暗帶區域合適的灌注壓,收縮壓維持在180mmHg左右,舒張壓維持在100-105mmHg左右為宜。但如果缺血性腦卒中合并心肌梗死、心衰、腎功不全、主動脈夾層時不遵循此降壓原則,應采取迅速降壓策略。如患者為出血性腦卒中時,為了減少再次出血危險,應積極降壓,在6-12小時內將血壓降低幅度以20%-25%為宜。4.靜脈給藥:多以硝普鈉(靜脈)、壓寧定、拉貝洛爾等。近年來,鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、以及a、β受體雙重抑制劑,這三類藥物均具有起效快、使用方便、改善靶器官灌注的優點。特別是其降壓作用強度隨血壓下降而減弱,過度降壓的副作用較少見。臨床實踐證實,該三類藥是抗高血壓危象較理想的藥物。病例分析(3)  患者,男,62歲,因勞累及情緒波動,自覺周身不適三天,頭暈一天加重伴昏睡10分鐘由120送至急診。既往高血壓病史10年,未規律服用降壓藥物。查體:淺昏迷狀態,表淺的呼氣性呼吸困難,皮膚花斑,血壓220/130mmHg,雙肺野可聞及大量干濕性羅音及喘鳴。心率130次/分,律齊,奔馬律。床旁胸片:肺水腫;UCG:EF32%;CT:無明顯顱內病變。緊急搶救措施:常規急診處理流程:吸氧,保持呼吸道通暢等緊急措施外,立刻予硝普納30mg加生理鹽水至50ml用微量泵入初始5微克/kg/min,然后根據血壓調整速度,同時予呋塞米40mg,靜脈注射,西地蘭0.4mg靜脈注射;在60分鐘之內硝普納逐漸上調至120微克,血壓隨之下降至180/100mmHg時,患者清醒,但呼吸仍急促,1.5小時后小便700ml,癥狀有所緩解,3小時肺部啰音有明顯減少,維持治療2天,肺水腫得到有效控制。連續治療5天后,病情漸趨穩定??诜幦〈o脈用藥,雅施達4mgQd,呋塞米20mgQd,螺內酯20

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    2020-04-20

    難治性高血壓的定義及病例分析

     第六節 難治性高血壓的定義及病例分析(2)作者:蘇州明基醫院·哈特瑞姆心臟中心主任張麟一、難治性高血壓的定義:難治性高血壓又稱頑固性高血壓。我國高血壓防治指南修訂委員會于2005年發表的中國高血壓防治指南指出:高血壓患者應用改善生活方式和至少3種藥物治療仍不能將收縮壓和舒張壓控制在目標水平(140/90mmHg)時,稱為難治性高血壓。二、難治性高血壓診治中應注意的問題1.詳細詢問病史、用藥史,根據病情,確定病因,首先排除繼發性高血壓的可能;2.需進一步除外假性難治性高血壓或者患者降壓治療的依從性差;3.患者可能同時在服用使血壓升高的藥(如口服避孕藥,腎上腺類固醇類、可卡因、甘草、麻黃等);4.改善生活方式失?。w重增加,重度飲酒);5.容量負荷過重(利尿劑治療不充分,進展性腎功能不全,高鹽攝入);6.并沒有很合理的應用降壓藥。三、處理原則:1.找出原因處理后,仍無效果時,基層醫生應把難治性高血壓病人轉至上級醫院的高血壓??七M行治療。在所有努力失敗后,在進行嚴密觀察下停用現有降壓藥,重新開始應用一種新的簡單的治療方案可能有助于打破這種惡性循環;2.不推薦B受體阻滯劑與a受體阻滯劑聯合應用,尤其是老年患者;3.以個體化情況正確選擇降壓藥物和應用方法,靈活調整用藥劑量及服用方法是治療難治性高血壓的關鍵,如結合24小時動態血壓監測,如患者為非勺形血壓,應晚上服用降壓藥物,并注意降壓藥物的合理搭配;如合并糖尿病,不宜選用B受體阻滯劑與利尿劑組合,因這種組合對代謝不利,可增加脂代謝異常的發生率;4.盡可能選用依從性強的降壓藥物治療難治性高血壓(拜新同、海捷亞等長效降壓藥),同時更要強調高血壓的綜合治理,對不良生活方式的改善、限制食鹽的攝入(每日5克/天)、戒煙、限酒等。重視對血脂、血糖和將減重進行到底的決心。5.應重視對每一個高血壓患者進行危險分層,嚴格評價靶器官損害,依不同靶器官損害,選擇合適的降壓藥物治療,如合并冠心病者宜選B受體阻滯劑;合并糖尿病者首選血管緊張換酶抑制劑及鈣離子拮抗劑治療;合并左心室肥厚應首選血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑及鈣離子拮抗劑治療等。四、病例分析(2)患者,男,67歲,發現高血壓30年,間斷服用降壓藥,血壓控制不佳。近半年在基層醫院接受規范的降壓藥物:初始治療藥物為雅施達4mg/日、氫氯噻嗪25mg/日、比索洛爾5mg/日,服用兩周后患者血壓仍波動于180-200/90-100mmHg,隨后加用氨氯地平5mg,但血壓仍未控制。隨后更改處方為:纈沙坦160mg/日;卡維地洛25mg一日兩次;布美他尼1mg/日,但家庭自測血壓仍大于180/90mmHg?;鶎俞t院為除外難治性高血壓,轉入朝陽醫院??崎T診。祥問病史同前,自訴服藥依從性好,且門診就診前均未漏服藥物,患者也未服用非甾體類抗炎藥類藥物,既往無失眠或明確打鼾病史。父親患高血壓40年,常規服用絡活喜血壓可有效控制。自訴2006年常規腎血管造影未見腎動脈狹窄。門診測血壓,首先進行簡單的坐立位試驗,坐位血壓為186/90mmHg,心率69次/分,律齊,立位血壓為200/96mmHg,心率56次/分。四肢脈搏均相同,無腹水或頸靜脈充盈,雙下肢無明顯水腫。血清鉀3.4mmol/L,腎小球濾過率(eGFR)為48mL/min/1.73m2?;颊哐浀陀谡5拖?,原發性醛固酮增多癥待除外?在原發性醛固酮增多癥診斷試驗前,患者的藥物做了相應調整,首先停用影響血循環腎素和醛固酮水平的纈沙坦和布美他尼,更換為哌唑嗪、肼苯噠嗪和卡維地洛6周后,腹部CT平掃示右側腎上腺結節大小約12mm,無惡性征象。醛固酮增多癥篩查試驗發現:血清醛固酮明顯升高至52ng/dL明顯大于正常值(小于16ng/dL)。血漿腎素活性被抑制程度低于可檢測最低限1ng/mL/h(正常為1ng/mL/h)。臨床診斷:

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    2020-04-08

    高血壓的病因分類及定義

    第五節 高血壓的病因分類及定義作者:蘇州明基醫院·哈特瑞姆心臟中心主任張麟一、   高血壓的病因分類?根據病因,高血壓分三大類:原發性;繼發性高血壓;特殊類型高血壓;二、何為原發性高血壓?原因不明的高血壓就是原發性高血壓,也就是我們通常所說的高血壓病。原發性高血壓是最常見的心血管疾病。大多在40歲以后血壓開始明顯增高,因而多見于中、老年人群。關于病因,多數學者認為是在一定的遺傳基因基礎上,加上后天多種因素的綜合作用,導致人體的血壓調節機能不正常而出現一組以血壓升高為主的癥候群。它是以高血壓為主要臨床表現的一種獨立疾病,約占所有高血壓病人的90%左右。三、何為繼發性高血壓?  繼發于其他疾病后出現的高血壓,也就是說有明確的原發疾病,又伴有血壓的升高癥狀和體征的疾病,也稱之為癥狀性高血壓。常見于急、慢性腎臟病、內分泌性疾病,血管性疾病,顱腦疾病以及妊娠中毒癥等。繼發性高血壓中,如果明確病因,治療得當,能完全治愈,如腎上腺皮質腺瘤也稱醛固酮瘤,手術后血壓大多可恢復正常。如果原發疾病沒有被治愈,高血壓癥狀將持續存在。在這種情況下,高血壓所引起的臨床表現及并發癥與原發性高血壓相似。因此,當一個高血壓病人,正規治療一段時間,血壓控制不滿意時,就要考慮繼發性高血壓的可能。四、何為特殊類型高血壓?臨床上難以歸于原發性高血壓或者繼發性高血壓的就是特殊型高血壓。其特點是在治療時只有針對這些高血壓的形成原因對癥治療,才能有效降壓。五、臨床常見七種特殊類型高血壓?1.假性高血壓:多見于老年人,血壓升高的原因是因其肱動脈硬化從而使測得的收縮壓偏高。當患者動脈內血壓數值明顯小于血壓計測得的讀數并處于正常范圍內時,即可診斷為假性高血壓。由于此種類型的高血壓患者常有臟器動脈硬化且伴有舒張壓偏低等病癥,所以,患者不能貿然降壓治療,應針對患者的動脈硬化及臟器供血不足進行治療;2.肥胖性高血壓:有些高血壓患者,其體重指數=體重(kg)除以身高(m)的平方(大于27或肥胖度〔超重體重(千克)/標準體重(千克)×100%〕大于25%。通過控制熱量攝入及降低體重,患者的血壓就可以明顯下降或接近正常。此種高血壓稱為肥胖性高血壓;3.體位性高血壓:有些患者臥位時血壓正常(舒張壓≤90毫米汞柱),立位時血壓升高(舒張壓>90毫米汞柱、收縮壓>150毫米汞柱),且排除了繼發性高血壓的可能。此種高血壓可稱為體位性高血壓;4.睡眠呼吸障礙性高血壓:睡眠呼吸障礙者在睡眠時可反復出現呼吸暫停的現象,一般每次呼吸暫??沙掷m10秒左右,每夜可發作30次以上,且伴有周期性血壓升高的癥狀。此種高血壓可稱為睡眠呼吸障礙性高血壓;5.高原性高血壓:有些患者在高原地區生活時血壓升高,離開高原地區后不經降壓處理血壓很快便恢復正常。此種高血壓可稱為高原性高血壓;6.妊娠性高血壓:孕前血壓正?;蚱?,孕后其舒張壓可升高達85毫米汞柱以上,且排除了繼發性高血壓的可能。此種高血壓可稱為妊娠性高血壓;7.肺性高血壓:患者在患了支氣管哮喘、慢性支氣管炎或肺內感染等呼吸系統疾病后,血壓會有所升高。但應用抗生素、止咳藥或支氣管擴張劑后其血壓便會明顯降低。此種高血壓可稱為肺性高血壓。六、重視原發性高血壓合并繼發性高血壓的多重表現原發性高血壓可同時合并繼發性高血壓,原因多為動脈粥樣硬化性腎血管性高血壓,阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥、糖尿病腎病、妊娠高血壓綜合癥及內分泌源性高血壓等,可單一或合并存在。因此,在原發性和特殊性高血壓診治過程中要注意有無繼發性高血壓合并存在非常重要,這樣有益于醫生對高血壓患者的危險性進行評估并能采取相應治療措施。七、病例分析(1)

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    2020-04-01

    正常血壓和高血壓定義及各自生物學規律

    正常血壓和高血壓定義及各自生物學規律作者:蘇州明基醫院哈特瑞姆心臟中心主任張麟教授一、中國正常血壓及高血壓血壓定義及分類我國高血壓定義為:在未用抗高血壓藥物情況下,收縮壓≧140mmHg和/或舒張壓≧90mmHg,按血壓水平將高血壓分為1、2、3級(見下表)                                   二、血壓的生物學變化規律人體的血壓有明顯的兩大生物學變化規律:1.季節生物學變化規律,無論是正常人還是高血壓患者隨著季節的變化,夏季由于天氣熱,外周血管擴張,血壓較其它季節偏低,高血壓患者對降壓藥物的反應較好。相反冬季由于天冷,外周血管收縮,血壓會有不同程度的升高,高血壓患者往往需要聯合多種降壓藥物才能使血壓達標;2.時間生物學變化規律,健康人血壓在24小時內出現日間升高,夜間降低的谷峰樣的波動,大多屬于人體的正常生理性波動。三、何為勺型血壓、非勺型血壓、深勺型血壓及反勺型血壓?如果夜間血壓下降數值大于日間血壓的10%就為勺型血壓,小于日間血壓的10-19%為非勺型血壓,小于日間血壓的20%以上為深勺型血壓,如果夜間血壓比日間血壓還高即為反勺型血壓。四、正常人24小時血壓波動特征?大家都知道,正常血壓者在24h內具有雙蜂一谷的晝夜節律,如果有午休習慣的人也可能呈現雙峰雙谷的晝夜節律,但都表現出白天血壓處于正常范圍較高的水平,夜間處于正常范圍較低的水平,波動范圍收縮壓大于舒張壓,日間血壓波動范圍也大于夜間。這一現象提示正常血壓者24小時波動情況符合生理性節奏波動:即日間活動較多,人的大腦處于興奮狀態,所以血壓會有增高,波動范圍也大。反之,夜間睡眠時,人體處于相對抑制狀態,血壓下降,波動范圍也小,以上現象屬于正常生理性波動,見下圖:五、高血壓患者24小時血壓波動特征?高血壓患者的24小時血壓的波動大小,不僅與高血壓的嚴重程度有關,而且與不同類型的高血壓也有關。高血壓患者24小時血壓波動有五大特征:1.輕度高血壓患者,24小時內的波動范圍較大;2.重度高血壓患者,24小時內血壓的波動較小,夜間睡眠后血壓的下降程度并不明顯;3.中度高血壓患者,24小時的波動特征介于輕度和重度高血壓之間;4.伴有低腎素水平的高血壓患者,常是午后至傍晚這段時間內血壓較高;5.

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    2020-04-01

    血壓分類及動態血壓的臨床意義

    血壓分類及動態血壓的臨床意義作者:蘇州明基醫院哈特瑞姆心臟中心主任張麟教授一、基礎血壓?基礎血壓是指在特定的基礎環境下,受測者身體、精神及代謝都處于靜息狀態測的血壓值(如清晨剛醒而未起床的時刻)。一般認為基礎血壓的高低與病人的預后密切相關,基礎血壓值越高,預后則越差,合并癥也越多。值得注意的是基礎血壓的測量也受時間、地點、睡眠質量等諸多因素的影響,使其在臨床的應用受到很大的限制。事實上,臨床工作中,最應該注意的是病人的基礎血壓,如果病人或醫生能按照上述要求測定病人的基礎血壓,醫生可根據基礎血壓值,制定高血壓的治療方案,更有利于高血壓的有效治療,能最大限度的減少高血壓患者合并癥的發生和發展。二、偶測血壓?偶測血壓是指在沒有任何準備的情況下,任何時間、地點和環境情況下測得的血壓值。門診只所以要求患者坐位或臥位休息15分鐘后測血壓的主要目的就是盡可能獲得病人近似基礎狀態血壓值的措施之一。偶測血壓臨床上應用廣泛,但也存在很多局限性和缺點,如不同的醫護人員在同一條件下,測量同一被測對象,血壓之間有顯著誤差;同一被測對象在不同時間的偶測血壓也有顯著的波動,上述這些缺點大大影響了偶測血壓的應用價值,也就是說,單次偶測壓不能代表真實的血壓值,也不能說明病情的好壞或降壓治療的療效。解決偶測血壓波動大的問題,可采用以下三種方法:1.被測者應該在休息的條件下,由醫護人員在不同的時間,至少取三次以上測量血壓值的平均數,這樣才能比較接近病人血壓的真實情況,或者接近基礎血壓;2.臨床常見部分患者,醫護人員所測得的血壓值,始終高于病人家屬或病人自己所測量的血壓值,即“白大衣現象”,這時可由病人家屬或病人自己測量血壓;3.全自動血壓記錄儀即動態血壓監測血壓,能有效避免上述種種不利因素。三、動態血壓?動態血壓分直接和間接動態血壓兩種:1.直接連續血壓記錄:屬于有創傷性檢查,多用于重癥監護或冠心病監護室。主要方法是經動脈內插管,鏈接血壓記錄儀,經圖顯示瞬間的血壓數據,以利于重癥患者藥物的隨時調整,顯然動脈內直接測量血壓數據準確,但有創的檢查方法并不能在臨床實際應用中廣泛推廣;2.間接連續血壓記錄:優點:即24小時動態血壓能測定一個人晝夜,每間隔30-60分鐘的血壓值,將有效數據的均值用于臨床。動態血壓可以更好的用于1.高血壓病的早期診斷;2.監測夜間血壓及清晨高血壓;3.指導臨床合理用藥;缺點:1.影響受試者夜間休息;2.日間活動受限。四、動態血壓晝夜時段及正常參考值日間范圍指6時至21點59分之間,夜間范圍指22點至次日晨5點59分之間。我國從80年代末,許多省市級醫院先后開展了此項技術,并進行了相關研究,并擬定了中國人正常血壓者、高血壓病人以及老年人24小時動態血壓診斷參考數據(山西省李運乾教授和張麟教授,上海市高血壓研究所張維忠教授等)。1992年在廣州召開了全國動態血壓協作會議,經過討論擬定了“中國正常血壓者24小時動態血壓參考數據”見下表2,相關數據一直沿用至今。特點:動態血壓均值的正常參考數據要比偶測血壓正常值低。表2中國24小時動態血壓正常值參考數據(mmHg)時間收縮壓舒張壓晝夜血壓均值日間血壓均值

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    2020-04-01

    血壓的形成及相關定義

    血壓的形成及相關定義作者:蘇州明基醫院哈特瑞姆心臟中心主任 張麟教授1.什么是血壓?   通常所說的血壓是指血液在動脈中流動的過程,對單位面積血管壁上的側壓力就是動脈血壓(以下簡稱血壓),以毫米汞柱(mmHg)為單位表示。因此,循環系統內足夠的血液充盈和心臟射血是形成血壓的基本條件,而外周血管阻力是影響血壓的另一因素。血壓等于心輸出量與外周血管阻力的乘積。所以人體過高或過低的血壓都會引起機體的生理或病理改變。2.血壓是怎樣形成的?血壓的相對恒定是維持生命的重要條件,維持血壓的相對穩定需要有正常的心臟泵血功能及動靜脈管道系統的流通。正常情況下,心臟每天跳動10萬次左右,泵出約5000-7000升血液,總行程將近10萬公里。隨著心臟的收縮和舒張周期,使血液始終以一定的速度持續地流動著。另外,因為心臟每次收縮將60ml-80ml血液射入主動脈內,大約1/3的血液流向外周血管,其余約2/3血液被暫時貯存在主動脈和大動脈內,使主動脈及大動脈進一步擴張,主動脈壓力也隨之升高,這部分血液以物理勢能的形式貯存在彈性血管壁中,其作用是使左心室的間斷射血變成動脈內的連續流動的血流,并使每個心動周期中動脈血壓的波動幅度遠小于左心室內的波動幅度,這樣有利于人體正常組織器官血液相對恒定持續的灌注,以確保各自的功能正常進行。血壓形成三要素,見下圖:血壓形成三要素:1、一個前提條件:血液充盈;2、兩個基本因素:心臟射血和外周阻力相匹配;3、五個影響因素:a.每搏輸出量(主要影響收縮壓);b.心率(主要影響舒張壓);                                c.外周阻力(主要影響舒張壓);                                d.主動脈和大動脈的彈性貯存功能;                                e.循環血量和血管系統容量的合理配比。3.正常人的血液循環系統是如何吐故納新?心臟分有4個腔室,分別為左心房、左心室、右心房及右心室。當左心室收縮時,將有氧的動脈血射入到主動脈,通過像樹枝一樣的各級動脈分支,將血液運送到全身組織,以滿足組織代謝所需。在組織代謝過程中,會產生二氧化碳等代謝產物,然后由靜脈血帶回到右心房,經由右心室進入肺。在肺中,靜脈回流血中的二氧化碳和人體隨呼吸進入肺組織的氧氣進行交換,然后再將含有氧的新鮮血液從肺靜脈經左心房,流入左心室,繼而將有氧的動脈血射入主動脈。血液這種周而復始的運動叫做血液循環,保證血液循環正常功能的動力主要來源于有效的血壓水平,見下圖        4.什么是收縮壓?什么是舒張壓?什么是平均動脈壓?心臟收縮時大血管內壓力最高點稱之為“收縮壓”;心臟舒張時大血管內壓力逐漸下降至最低點,也就是管壁壓力最低的稱之為“舒張壓”;平均動脈壓由于心室舒張期時程長于收縮期,故不是收縮壓與舒張壓的絕對平均數,而是更靠近于舒張壓,約等于舒張壓加1/3脈壓。當心臟心室收縮時將血液射入主動脈,主要發揮兩個功能:1.推動血液前行,2.加壓于大動脈的血管壁使其擴張,心臟收縮后緊接著舒張,心臟舒張的時間比收縮時間略

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    2020-04-01

    我國高血壓現狀與流行病學特征

    我國高血壓現狀與流行病學特征作者:蘇州明基醫院哈特瑞姆心臟中心主任 張麟教授1.我國高血壓患病率拐點悄然而至?我們知道高血壓是一種常見病和多發病,是人類健康的最大威脅之一。中國高血壓患病率從50年代起呈逐年上升趨勢,50年代為5.1%,80年代為7.7%,之后進入快速上升期,90年代為13.2%(值得注意的是90年代診斷高血壓的標準由80年代以前的160/95mmHg改為140/90mmHg,這一標準的改變至少增加了2%的患病率),至2002年為17.6%,2012年為25.2%,較50年代增加了將近5倍。值得欣慰的是在2017年的中國心臟病大會,由阜外醫院王增武教授報告的研究結果顯示2016年中國高血壓患病率為23.2%。較2012年下降了大約8%,我個人認為我國高血壓防控有效的拐點應該是于2012年悄然而至。目前,關于拐點是否出現?國內專家有不同的觀點,甚至持反對意見。無論拐點是否出現,目前我國仍有大約2.5億人患高血壓,中國高血壓防控任重而道遠,見下圖:          中國高血壓防控有效的今天,完全得益于我們中國高血壓的領軍人物劉力生教授、龔蘭生教授等前輩們,他們將畢生的精力和學識貢獻于中國高血壓的防控事業。早在20世紀50年代初,我們老一輩醫學專家就已經認識到很多心血管疾病患者伴有高血壓病史,并明確了控制血壓的重要性;而且就高血壓發生機制、病理生理變化及診斷治療進行了充分的探討,建立了很多高血壓防治與研究機構,為我們今天的防控研究提供了扎實的基礎。 在各位前輩的帶領下,在高血壓領域的醫學同仁們的積極跟進和努力下,我們應該相信隨著患者認知度和各級政府重視程度的不斷提高,中國高血壓的防控效果會有更顯著的提升。2.我國高血壓患者的知曉率、治療率及控制率?根據2002年全國調查的結果顯示:我國18歲及以上成人的高血壓知曉率、治療率和控制率分別為30.2%、24.7%和6.1%。值得注意的是10年后的2012年《中國居民營養與慢性病狀況報告2015》調查結果顯示18歲及以上成人的高血壓知曉率、治療率和控制率分別為46.5%、41.1%和13.8%,明顯高于2002年,但相對患病率,相對高達2.5億的高血壓患者仍顯不足。提高知曉率、治療率和控制率是我們高血壓防控的重中之重的首要責任。3.高血壓常見的六大并發癥?    高血壓最常見的六大并發癥分別為心力衰竭、冠心病、心律失常、外周血管病、腦卒中以及腎功能損傷,如果治療不及時,最終導致多臟器多功能損傷,喪失勞動力。盡管并發癥嚴重影響患者的生活質量,但導致并發癥的高血壓是可控的。希望高血壓患者為了今后的生活質量,堅持高血壓的有效治療效果,能有效預防并發癥的發生和發展。4.高血壓與相關疾病死亡率特征?近年來我國高血壓及其并發癥所引起的死亡,已經躍居人口死亡原因的前列。關于高血壓與相關疾病的流行病學研究顯示:高血壓并發心力衰竭的死亡率占心血管事件總死亡率的60%左右,其次為各種心律失常、猝死及其它并發癥,見下圖,摘自中華心血管病雜志2014;42(2):98-122。因此,治療高血壓的目的不單單是降壓,而是為了因各種并發癥導致的死亡率和致殘率的下降,讓高血壓患者有質量有尊嚴的生活是合理降壓的終極目標。5.高血壓防控三要素高血壓的防控工作任重而道遠,這是擺在我國廣大醫務工作者面前最嚴峻的課題,最終目標是高血壓病患者能主動積極的配合各種防控措施及藥物治療,“控制高血壓,健康全中國”是醫務界和高血壓患者共同的目標,也是全國各級政府特別是衛生主管部門義不容辭的責任。隨著高血壓患病人群日趨年輕化,相應心腦血管并發癥的發生率和死亡率也有升高趨勢。如果單靠臨床醫生降低我國高血壓患病率,提高知曉率、控制率,是絕對不可能,只有深入基層積極開展高血壓的防治工作,才有可能改變這一嚴峻形勢。值得注意的是農村人群的自我保健意識較城市人群更低,對自己的身體情況關注度非常不夠,另外在一些偏遠地區也缺乏相應的醫療機構。因此,有部分高血壓患者往往難以被早期發現,當有明顯癥狀時,高血壓已經比較嚴重,甚至已發生嚴重并發癥,增加了臨床治療難度。目前國家已經重視在基層醫療機構實施高血壓規范化管理并要建立有

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