一、高血壓腦出血的定義及流行病學資料

高血壓腦出血又稱腦溢血，是指由于原發、繼發或特殊性高血壓患者發生了原發于腦實質內的出血性疾病。高血壓腦出血（HICH）發病急，病情重，病死率高達40％～50％，病殘率占生存者的大約50％～85％左右，其致殘和死亡原因主要為急性血腫的顱內占位及出血本身對腦及血管損害引起的一系列病理變化。

二、高血壓腦出血的臨床表現

    高血壓腦出血大多在白天活動的情況下發生，在發病前數天或數小時可有頭痛、肢體麻木、精神改變、嗜睡等前驅癥狀。發病前的誘因多有體力或腦力的緊張活動，或情緒激動等。發病急驟，常以突然頭痛為首發癥狀，繼而嘔吐、癱瘓、意識喪失及血壓升高。

三、高血壓腦病的內科和外科治療

內科治療的五大原則：1、有效控制血壓在安全范圍：急性高血壓腦出血患者的血壓常明顯升高，有部分患者血壓可能會在數天后自動下降。大部分患者血壓會持續處于高血壓狀態，主要原因是在原有的高血壓基礎上，應激和顱內壓升高是腦出血急性期血壓升高的重要原因，特別要是高血壓可引起血腫繼續擴大、血腫周圍水腫，增加再出血的風險；2、將血糖控制在理想范圍：高血壓腦病的患者，由于應急狀態可能出現血糖異常增高，有研究顯示入院時血糖高的高血壓腦病患者的預后較差，死亡風險增加。但也有研究發現嚴格控制血糖會增加低血糖的發生率和減少腦供能增加患者死亡的風險。相對來說患者發生低血糖的危險性要比高血糖還要大。因此，臨床治療時切記過度降糖治療；3、積極降溫治療：大部分腦出血的患者，尤其是基底節和腦葉出血患者發熱的發生率高，特別是合并腦室出血的患者。發熱的腦出血患者預后差，積極采取局部亞低溫治療可明顯減輕患者局部腦水腫并有利于促進神經功能恢復，明顯改善預后；4、及時抗癲癇治療：腦出血后繼發癲癇常發生在急性期，發生率為5％～15％，應適當給予抗癲癇治療，有的患者在腦出血后2～3個月再度發生癲癇樣發作，應按癲癇常規藥物治療；

5、腦水腫的處理：腦出血患者常有顱內高壓，主要是腦血腫的占位效應和腦水腫。臨床主要依據腦損傷指南中顱內高壓的處理原則執行，強調在降低顱內壓的同時要保持腦灌注壓在50-70mmHg之間。

四、外科手術治療

外科手術治療腦出血的手術方式、適應癥及手術時間窗，目前沒有統一標準，比較一致的觀點：1.患者清醒狀態，出血量中至大量的患者通常為皮質下、殼核出血>30ml；2.小腦血腫>10ml，血腫直徑>3cm，伴有腦干壓迫和腦積水的患者；3.中至大量腦葉出血，出血后保留一定程度的意識和神經功能，其后逐漸惡化，應積極手術治療，挽救生命；4.年輕患者; 5.對于微侵襲血腫清除術僅有微小損傷，適應癥可適當放寬。

五、手術時機：目前多傾向于中、小量出血手術時機6～24h為妥，出血量大應及時手術以挽救生命，醫生要根據患者的具體情況靈活掌握。

六、手術方式目前大概有7種：

1.大骨瓣開顱血腫清除術；2.小骨窗開顱血腫清除術; 3.腦室穿刺鉆孔外引流術、血腫溶解術; 4.微創血腫碎吸術或者軟通道穿刺引流術；5.CT導向或立體定向血腫置管引流術：定位準確并創傷小，在有條件的醫院不失為方便快捷，安全有效的微創治療方法；6.B超引導下血腫清除術,能比較準確穿刺部位并抽吸；7.神經內鏡輔助血腫清除術：在內鏡引導下應用與內鏡配套的激光技術，為清除血腫后的止血提供方便，能保留微骨窗開顱的優點，損傷小，易于控制深部出血和保護血腫壁，達到對側壁出血妥善止血的目的。

七、病例分析（意識不清半小時，入院后7小時搶救無效死亡）

患者，男，57歲，主因意識不清伴嘔吐半小時由120送至急診。既往高血壓病史30年，平時間斷服用降壓藥(具體不詳)。查體：昏迷狀態（Glasgow 4），發育正常，肥胖，查體不能配合。雙側瞳孔等大、等圓直徑約2.0mm,光反射存在，左側鼻唇溝變淺，頸抵抗，血壓200/100mmHg,雙肺野可聞及散在干、濕性羅音、喘鳴及痰鳴。心率120次/分，律齊。腹部膨隆，肝脾觸及不滿意，脊柱四肢無畸形，四肢肌張力低，左側肢體癱瘓，肌力0級，右側肢體檢查不能配合。生理反射正常存在，巴彬斯基征:左側陽性，右側未引出。急診頭顱CT：右側基底節區高密度影。

入院診斷：腦出血（右側基底節區）、高血壓病3級、肺部感染。

緊急搶救措施：常規急診處理流程：止血、降顱壓等治療的同時，轉入重癥監護病房，先后行氣管插管，呼吸機輔助呼吸，抗炎等綜合對癥治療，及時行微創血腫碎吸術，病情沒有明顯好轉，術后4小時患者突然出現呼吸、心跳停止，對癥搶救70分鐘無效，宣布臨床死亡。

死亡診斷：呼吸、循環衰竭，右側基底節區腦出血，腦出血破入腦室，急性腦水腫，高血壓病3級，肺部感染。

點評：高血壓腦出血是急癥中的急癥，隨時有生命危險，個人體會：6-24小時第一關，24-72小時第二關，能到一周的只是少數，兩周的患者有可能度過危險期，但大多有后遺癥，嚴重影響患者的生活質量。因此，我真摯的希望我們所有的高血壓患者，一定重視監測自己的血壓并有效降壓在合理范圍，就能避免嚴重后果。